Remplacement et installation : quel mode d’exercice est fait pour vous ?

Un médecin a deux principaux choix pour sa carrière professionnelle : une carrière hospitalière et ou une carrière libérale.

Ces deux modes d’exercice ont des philosophies identiques, à savoir prendre en charge et soigner de façon optimale les patients, mais des parcours et des investissements financiers différents.

Le mode d’exercice peut également être mixte, combinant une carrière libérale avec des attaches hospitalières, ou à l’inverse des praticiens hospitaliers réalisant des remplacements ou ayant une activité privée au sein de leur établissement.

Les différences principales entre les deux types d’exercice sont :

• la rémunération
• les horaires de travail
• la liberté de choix de la structure

L’exercice hospitalier est rémunéré sous forme de salaire, le libéral sous forme d’honoraires.

A l’hôpital, les praticiens dépendent d’un chef de service avec des horaires hebdomadaires, en ville les praticiens sont leur propre chef…

Parfois, certaines cliniques d’exercice libéral, proposent une rémunération salariale. Nous ne parlerons dans cet article que des médecins thésés.

Pourquoi choisir une carrière en libéral ?

Généralement, une carrière libérale commence par des remplacements.

En effet, afin de connaître les différentes structures dans lesquelles exercer ou apposer sa plaque, le médecin remplaçant exerce sous divers environnements : un cabinet libéral seul ou de groupe, une clinique ou un établissement privé, une maison de santé, etc.

Le remplacement : le tremplin idéal pour trouver l’installation qui vous correspond !

Il peut se faire tous les jours, de garde ou d’astreinte. Il n’y a pas de limite horaire par semaine. L’inconvénient est qu’il n’y a pas de repos compensateur après une garde !

Le remplacement est souvent bien rémunéré, par le biais d’une rétrocession d’honoraires du médecin à remplacer. Cette rétrocession des honoraires est contractualisée avant le remplacement.

Le remplacement permet une liberté d’emploi du temps.

Un intérêt tout particulier du remplacement est la liberté géographique. Le médecin remplaçant peut aller remplacer partout où il le souhaite, sans limite géographique de son lieu de résidence en France métropolitaine, comme dans les DROM COM.

Il peut également aller remplacer dans n’importe quelle structure, hospitalière publique, établissement privé ou avoir une activité mixte.

Cette liberté de choix, aussi bien géographique que dans l’emploi du temps, permet de mieux appréhender les différentes possibilités d’installation future.

Actuellement, on note un accroissement d’intérêt pour ce genre de pratique médicale. En effet, la profession se féminise, et selon un schéma classique, les femmes médecins remplaçantes choisissent leurs emplois du temps en fonction de leur équilibre personnel et familial. Cette tendance se confirme également avec les jeunes médecins hommes.

Les médecins remplaçants relèvent de plein droit du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC). Ils peuvent bénéficier d’une simplification des démarches administratives lors du remplissage de la feuille d’impôts. Le taux de cotisation est fixé à 13,3% du chiffre d’affaires avec un seuil de 19 000 € par an.

Les recettes excédentaires sont taxées à 21 %.

Le statut de médecin remplaçant est précaire pour la retraite et pour les indemnités journalières en cas d’arrêt maladie. En effet, en cas d’arrêt maladie, le médecin remplaçant n’est pas rémunéré.

Concernant la retraite, le médecin thésé remplaçant cotise à la retraite obligatoire des praticiens (Caisse d’assurance vieillesse CAV) et à la CARMF, mais la retraite est faible. On conseille vivement au remplaçant, très tôt, d’avoir une prévoyance et une retraite supplémentaire.

La prévoyance permet également, en cas d’arrêt de travail, de bénéficier d’indemnités journalières.

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Le remplaçant, du fait de sa mobilité géographique, peut aller travailler facilement partout en France et dans les collectivités d’outre-mer (COM) et les départements d’outre-mer (DROM). Il est donc pratique d’avoir un compte bancaire unique, compte professionnel, différent du compte personnel, permettant de recevoir les honoraires partout lors des remplacements. L’inscription à l’ordre départemental des médecins se fait dans le lieu de résidence du remplaçant. Lors d’un remplacement, le médecin remplaçant doit se déclarer à l’ARS et au conseil départemental de l’ordre des médecins de la région dans laquelle il remplace par le biais du contrat de remplacement et de l’autorisation de remplacement.

Le remplacement est donc une bonne solution de liberté d’emploi du temps et géographique, mais reste précaire sur du long terme.

Le remplacement est essentiel avant de débuter une activité privée.

Les différentes types d’installations pour un médecin

Après avoir remplacé, le médecin en quête d’installation à plusieurs possibilités. Soit il décide de s’installer seul, soit il décide d’intégrer une structure avec plusieurs praticiens.

S’installer seul

✅ L’avantage majeur dans une installation seule est de pouvoir garder une totale indépendance dans l’organisation du travail et de décider du niveau de revenus. S’installer seul permet de décider de faire des urgences ou pas, de faire des visites à domicile, ou pas.

👎 L’inconvénient est la disponibilité avec des horaires de travail larges correspondants aux besoins des patients le matin tôt, le soir tard et le samedi. L’organisation professionnelle est essentielle en particulier avec un secrétariat.

D’autre part, la continuité des soins demande une gestion du cabinet à la charge du médecin seul.

Un cabinet seul veut également dire que les charges du cabinet ne sont pas partagées. Une comptabilité précise et rigoureuse est nécessaire pour établir le besoin en fonds de roulement, les investissements en matériel, le recrutement de secrétaire. Il est également nécessaire d’anticiper les congés.

La création de cabinet

La création de cabinet permet de créer sa propre patientèle, ce qui toutefois peut être un peu long. La création de patientèle est modifiée actuellement par la facilité d’accès des patients aux rendez-vous de médecins par le secrétariat web.

Créer son cabinet, c’est devenir chef d’entreprise. Un médecin est un entrepreneur comme un autre !

Les 3 premières années doivent prendre en compte l’étude du marché, la concurrence, l’analyse financière, et pouvoir évaluer les besoins en financement.

Dans certaines zones d’installation, en particulier dans les déserts médicaux, il y a des exonérations d’impôt intéressantes sur les trois premières années pour les primo installés.

Même si le modèle du médecin de campagne ne fait plus rêver, L’État propose des aides financières attirantes avec des exonérations d’impôt dans certains territoires, aidant la primo installation.

De plus, le nouvel installé doit bien choisir son local, qui doit être adapté à l’exercice de la profession, de préférence dans une rue passante, avec des places de stationnement.

Il y a deux modes d’exercice :

• EI : d’exercice individuel simple, le plus répandu
• EIRL : L’entrepreneur individuel à responsabilité limitée, c’est-à-dire de séparer le patrimoine privé du patrimoine professionnel. Cette solution est plus lourde administrativement

La reprise de patientèle

✅ L’avantage est que la patientèle est déjà présente, et le médecin précédent a préalablement présenté ses patients à son successeur.

La reprise de patientèle nécessite également la reprise du personnel (comme le secrétariat) déjà en place. Les outils disponibles en cabinet sont opérationnels immédiatement.

Toutefois, attention, certains sont obsolètes et plus forcément adaptés à la profession.

Les prêts bancaires sont facilités, car le médecin qui s’installe a accès au bilan du prédécesseur.

Bon à savoir : actuellement, les prix de reprise de patientèle sont très accessibles. Le médecin successeur doit connaître les déclarations professionnelles du prédécesseur par le biais de la déclaration d’impôts 2035 des trois dernières années pour étudier la rentabilité du cabinet.

A retenir : il faut savoir que la patientèle est libre de choisir son médecin, et peut se détourner du cabinet ! Il est donc essentiel, avant la reprise d’un cabinet, d’aller remplacer dans ce cabinet afin de connaître l’environnement de travail.

S’installer à plusieurs : l’association

C’est la tendance actuelle !

Cependant, l’installation de groupe est disparate selon les régions. Par exemple, en Île-de-France, seulement 40 % des médecins exercent en groupe. Cette tendance est complètement inversée dans les régions, où les groupes ont en moyenne 2,5 médecins. 1 % des praticiens exerce dans des groupes supérieurs à 15 professionnels de santé.

L’exercice de groupe permet d’organiser la permanence des soins, les gardes vacances, les arrêts maladie ou les journées de formation, et de partager les frais en simple convention de partage sans création de société, ou en société civile de moyens (SCM).

L’association nécessite une étude des différents statuts d’une société.

S’associer correspond à racheter des parts d’une société ou investir dans une société existante : La SARL (Société à responsabilité limitée) correspond souvent à des entreprises familiales et petites et moyennes entreprises. Il faut rédiger des statuts.

La SAS : c’est un statut plus souple mais il faut être au moins deux pour créer une Société à Statut Simplifié. Il existe toutefois des SAS unipersonnelles.

La SCP (Société Civile Professionnelle) : La SCP permet de mettre en commun l’exercice d’une profession libérale et le partage d’honoraires résultant de cette activité. Elle doit compter au minimum deux associés. Attention, une SCP ne peut pas regrouper des membres de plusieurs professionnels de santé. Tous ses membres doivent être de la même profession.

La SCM : la Société Civile de Moyens permet de mettre en commun un bien immobilier, soit pour l’acquisition, soit pour la location, soit pour l’utilisation commune. Elle permet d’exercer une activité libérale. Les associés exercent chacun leur activité professionnelle, et mettent en commun l’immobilier, le secrétariat et les outils.

La SEL (Société d’Exercice Libéral) : elle est souvent choisie par les professionnels libéraux réglementés. Le nombre d’associés qui exercent la profession libérale concernée au sein de la SEL doit détenir plus de la moitié du capital social et des droits de vote. Le partage d’honoraires et les dividendes sont au prorata des parts de l’associé.

La SCI (Société Civile Immobilière) : elle optimise les charges de l’exercice.

La collaboration

Actuellement, ce mode d’exercice est attractif pour les jeunes médecins car il permet de rejoindre un cabinet existant sans investissement financier.

Le titulaire du cabinet met sa patientèle, ses locaux et son matériel à disposition du collaborateur, moyennant une redevance. Le médecin collaborateur exerce en toute indépendance, bénéficie d’un statut lui permettant de constituer sa patientèle propre. Le collaborateur doit signer un contrat de collaboration.

Il ne doit pas avoir obligatoirement la même spécialité médicale que le médecin auprès duquel il va exercer.

Le choix du secteur d’activité, 1 ou 2 ou autre, est à la convenance du médecin collaborateur.

Connaissez vous le statut du collaborateur salarié ?

Ce statut est intéressant, car il permet aux médecins de :

• travailler avec un confrère
• choisir ses horaires de travail
• avoir les avantages du salariat
• travailler sur multi-site

En 2012, seulement 68 % des médecins avaient choisi ce statut. Ce chiffre est en augmentation régulière, avec près de 200 médecins ayant ce statut en 2016.

Les spécialités les plus choisies sont :

• la médecine générale
• l’ophtalmologie
• la radiologie

Bon à savoir : ce statut a également de l’intérêt en anatomopathologie et en chirurgie générale. Ce sont souvent des spécialités pour lesquelles l’investissement de base est important (machines performantes, multi-techniques, multi-sites). Ce statut rend accessible des spécialités sans avoir un apport financier personnel.

Le médecin collaborateur salarié conserve son choix de secteur d’exercice en toute indépendance. Il encaisse les honoraires pour le compte du médecin employeur avec une extension aux salariés du secteur conventionnel de l’employeur si le secteur n’est pas le même.

Ce statut est également intéressant pour l’exercice de la médecine en multisite. Le code de santé publique article R 4113–23 dit que “l’activité d’exercice libéral ne peut s’effectuer que dans un lieu unique, et qu’un associé ne peut exercer la profession de médecin au sein d’une seule société d’exercice libérale de médecin et ne peut cumuler cette forme d’exercice à titre individuel. Toutefois, ce mode de travail permet d’exercer dans cinq lieux différents au maximum quand il utilise des équipements implantés dans des lieux différents ou met en œuvre des techniques spécifiques”.

Cela est tout à fait justifié pour les ophtalmologistes, les radiologues, les anatomopathologistes et les chirurgiens.

De plus, ces différents lieux d’exercice doivent être situés dans une zone géographique constituée de “trois départements limitrophes”, selon l’article R 4113–23 du code de santé publique).

Le collaborateur peut donc exercer sa profession dans plusieurs sites distincts, différents de sa résidence professionnelle salariée.

Cette mesure est également valable pour le collaborateur libéral, d’autant plus s’il exerce en SEL.

Pourquoi choisir une carrière salariale ?

Le médecin peut choisir de travailler avec le statut de salarié.

Plusieurs possibilités se présentent à lui :

• une carrière hospitalière
• être salarié dans un établissement privé à but non lucratif

Nous avons abordé plus haut le statut des collaborateurs salariés.

La carrière hospitalière

Le statut de praticiens hospitaliers est en contrat à durée indéterminée.

Le recrutement du praticien hospitalier est réalisé sur dossier, et titres et travaux si le médecin est ancien interne des hôpitaux et ancien chef de clinique ou assistant des hôpitaux. Sinon, le recrutement du praticien hospitalier se fait après un concours écrit et oral.

Bon à savoir : le poste de praticien hospitalier est accessible aux médecins étrangers hors Union Européenne ayant un PAE, et aux médecins étrangers PADHUE inscrits à l’ordre national des médecins.

Le praticien hospitalier à temps plein signe une clause d’exclusivité à l’hôpital, l’empêchant de réaliser des remplacements.

En revanche, le médecin praticien hospitalier à temps partiel peut réaliser une activité privée, associée à son activité salariale. Souvent, il pratique des remplacements ou il exerce une activité privée au sein de sa structure hospitalière.

Le médecin libéral peut également avoir une activité hospitalière. Il devient alors médecin praticien hospitalier attaché à un établissement.

L’activité salariale peut également être contractuelle, à type de contrat à durée déterminée correspondant aux praticiens attachés contractuel PAC. Ces contrats sont renouvelables.

Le médecin retraité peut également avoir une activité salariale avec un cumul emploi-retraite.

Bon à savoir : les praticiens hospitaliers ont un statut assimilé fonctionnaire et sont soumis aux mêmes droits et devoirs que les fonctionnaires d’État.

La carrière hospitalière du praticien hospitalier peut évoluer vers une carrière universitaire. Après avoir fait un double cursus scientifique, le praticien hospitalier peut devenir professeur des universités et exerce alors 50 % du temps à l’hôpital, et 50 % en université (recherche et enseignement).

Seul 1 % des praticiens hospitaliers s’oriente vers une carrière universitaire.

La carrière universitaire permet également d’avoir accès à des responsabilités de chefferie de service en Centre Hospitalo-Universitaire (CHU).

Les praticiens hospitaliers sont soumis à des gardes, entrant dans leur temps de travail hebdomadaire. Ils peuvent toutefois réaliser des gardes supplémentaires, mais sans dépasser 48 heures de travail par semaine.

Bon à savoir : la rémunération des praticiens hospitaliers (non universitaires) est en général 20 % plus faible que celle des médecins exerçant en libéral.

Exercer en établissement de santé privés à but non lucratifs

Concernant les maisons de santé, les médecins salariés exercent sous forme de contrat privé à but non lucratif. Ils sont soumis aux droits privés des salariés non fonctionnaires.