Prescription de la PrEP : tous les médecins désormais concernés

La crise sanitaire et les confinements successifs ont eu un fort impact sur la lutte contre le VIH. On note depuis mars 2019 une baisse générale de 16% du dépistage en France, et une réduction de 36% des nouveaux diagnostics VIH en Ile-de-France.

Un constat qui peut s’expliquer par plusieurs facteurs :

• une difficulté d’accès accrue aux soins et à l’offre de dépistage pendant la crise
• une baisse de l’activité sexuelle pendant les confinements
• une baisse de la prévention envers les populations les plus exposées

📣 Une nouveauté du mois de juin 2021 pourrait permettre de faciliter l’accès aux soins et au dépistage pour toutes les populations qui en expriment le besoin.

En effet, tous les médecins peuvent désormais primo-prescrire la PrEP (la prophylaxie pré-exposition). La PrEP est un traitement préventif qui s’adresse aux personnes exposées au VIH. Elle consiste à prendre un médicament afin de prévenir la contamination et la propagation du VIH, même lors d’une longue exposition au virus.

Ce traitement au long cours est complexe, et nécessite une surveillance de la part des médecins, car les effets secondaires peuvent être importants.

Auparavant, seuls les médecins pratiquant au sein des hôpitaux et des centres d’information pouvaient effectuer la primo-prescription. Depuis le 1er juin, les médecins de ville, y compris les médecins généralistes, y sont également autorisés.

Cette facilitation d’accès à ce traitement préventif par les médecins doit cependant respecter certaines modalités.

Nous avons fait le point sur le cadre de prescription, les recommandations de la Haute Autorité de Santé et le profil des patients les plus exposés.

Les nouvelles recommandations de la HAS

Tous les médecins peuvent donc faire la première prescription et le renouvellement de la PrEP.

Pour être accompagné dans sa prescription, le médecin est invité à :

• suivre une formation ouverte en e-learning (formaprep, formation validante dans le cadre du DPC)
• suivre une formation médicale continue (ANDPC, FAF)
• se renseigner sur les ressources en santé sexuelle présentes sur son territoire et faire appel aux réseaux de santé expérimentés dans cette prise en charge : Cegidd, Corevih
• ou faire appel à une CPTS ou une MSP qui inclue la santé sexuelle dans leurs thématiques
• consulter les sites d’aide à la prescription et au suivi de la PrEP (VIHClic, brochure Aides)

La primo-prescription de la PrEP en pratique

L’information sur la PrEP peut être donnée à toute personne potentiellement exposée au VIH au cours de sa vie sexuelle. La mise en PrEP nécessite un engagement du médecin dans le suivi du patient, ainsi que l’adhésion continue par le patient dans cette démarche.

L’identification des personnes exposées au VIH nécessite une approche individualisée qui tient compte des expositions passées et futures.

Parmi les personnes les plus exposées au VIH, on retrouve notamment :

• les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes)
• les travailleurs du sexe
• les personnes nées à l’étranger

⚠ Attention, les indications de la PrEP ne doivent pas être utilisées comme des critères de sélection, mais simplement à discuter et guider le patient à prendre une décision partagée.

✅ Le médecin doit entendre la demande exprimée pour des motifs d’amélioration de la qualité de vie sexuelle. Il convient également d’informer toute personne concernée que si la PrEP est très efficace pour se prémunir d’une infection à VIH lors des rapports sexuels, il reste essentiel de l’associer avec l’usage du préservatif pour se protéger contre les autres maladies et infections sexuellement transmissibles, et les grossesses non désirées.

Si l’indication de la PrEP est posée, elle peut être initiée dès la première consultation en fonction :

• des résultats récents d’une sérologie VIH
• d’une estimation du débit de filtration glomérulaire
• d’une sérologie VHB
• en l’absence de suspicion de primo-infection VIH

Une consultation de surveillance est planifiée par le médecin au bout du premier mois de traitement, puis à intervalles réguliers. Ces consultations de suivi peuvent être effectuées en téléconsultation si le patient y est favorable. Ce suivi inclut la recherche d’effets secondaires qui pourraient contre-indiquer sa poursuite.

Les avancées dans les traitements contre le VIH

Les traitements antirétroviraux recommandés en trithérapie sont efficaces, simples et à prendre et tolérés. Les bithérapies antirétrovirales, qui réduisent le nombre de molécules et les effets secondaires, présentent aussi un progrès notable.

Dans les semaines à venir, la mise sur le marché des premières générations de traitements injectables à longue durée d’action, qui combinent deux molécules, devrait permettre d’obtenir de nouvelles avancées. Ces nouveaux traitements nécessitent deux injections intramusculaires tous les deux mois.

Ils seront proposés à des patients n’ayant pas de résistance à ces deux molécules (cabotegravir et rilpivirine).

En attendant l’arrivée de ces nouveaux traitements, la stratégie thérapeutique est d’instaurer un traitement antirétroviral dès le diagnostic si possible. Une approche qualifiée de “test & learn” qui permet de diminuer la charge virale du patient, ce qui restaure son immunité et empêche sa transmission du virus envers d’autres personnes.

Sources :

Revue TLM – octobre / novembre / décembre 2021
Le bulletin de l’ordre national des médecins – septembre / octobre 2021